En 1993 se publicaron los tan esperados resultados del DCCT el estudio americano sobre el control de las complicaciones diabéticas. El estudio que monitorizó los niveles de glucemia de 1441 personas con diabetes tipo 1 que tenían una edad entre 13 y 39 años cuando comenzó el estudio.
Los investigadores midieron periódicamente la A1c (hemoglobina glicosilada) para valorar el grado de control.
El DCCT demostró claramente que en las personas con diabetes tipo 1, el grado de control de las glucemias está directamente relacionado con el desarrollo de complicaciones diabéticas o con la progresión de las complicaciones existentes. Al mantener las glucemias próximas a los niveles de las personas sin diabetes se reducía el riesgo de desarrollo de retinopatía en un 76%, el riesgo de progresión de una retinopatía existente en un 51%, el riesgo de enfermedad renal temprana en un 42% y en un 51% el riesgo de desarrollar un enfermedad renal grave, asimismo se reducía en un 60% el riesgo de desarrollar neuropatía diabética.
En base a este estudio se recomendó que casi todas las personas con diabetes tipo 1 deberán de esforzar para conseguir niveles de glucemia lo más cercanos a las personas sin diabetes, pero esto por desgracia lleva aparejado un mayor riesgo de hipoglucemias, los investigadores no obstante ya dijeron que los resultados es posible que no fuesen trasladables a ciertos grupos como por ejemplo niños dado que estos no fueron incluidos en el estudio
Recomendaciones Prácticas
Los objetivos de tratamiento del DCCT fueron aceptado por la mayoría de las Asociaciones Mundiales de la Diabetes e incorporados a sus recomendaciones sin embargo no está claro si en los niños se deben de aplicar. Este tema es un motivo de discusión entre los diabetólogos que atienden niños con diabetes y los pediatras endocrinólogos, unos dicen que se debería buscar los mismos objetivos de control que en los adultos jóvenes mientras que otros piensan que es mejor tener unos objetivos de control no tan estrictos y conformarse con valores de A1c entre el 8 y el 9%.
Por qué existen estas discrepancias de opinión entre los expertos? Para contestar a esta pregunta hay que analizar los pros y los contras de buscar la casi nomoglucemia en los niños.
Hipoglucemia
Se definen como aquellos descensos de la glucemia por debajo de 60mg%, esta es sin duda la complicación de la diabetes más frecuente en las personas con diabetes tratadas con insulina, es una complicación aguda y potencialmente seria. La hipoglucemia puede afectar al funcionamiento de nuestro cerebro al alimentarse este casi exclusivamente de glucosa y no poder obtener esta de la sangre, el deterioro de la función mental puede ser tan grave que se puede llegar a el coma y si esta situación se prolonga incluso a la muerte. Los peligros de la hipoglucemia son mayores si la persona esta desarrollando una actividad como conducir un coche, andar en bicicleta o practicar natación y en estos casos el deterioro de la función mental puede llevar a un accidente grave.
Los estudios realizados en niños pequeños cuya diabetes fue diagnosticada antes de los 5 años de edad sugieren que podría haber otro peligro añadido como consecuencia de las hipoglucemias y es que se ha visto que estos niños tienen un aumento ligero de los problemas de aprendizaje en los años escolares. Se especula que si estos trastornos del desarrollo que son generalmente muy leve además no ocurren en todos los niños podrían ser el resultado de hipoglucemias de repetición. Hay alguna evidencia por estudios en animales que los cerebros muy jóvenes serían más susceptibles de ser dañados por las hipoglucemias, así que un argumento para mantener los niveles de glucosa un poco más elevados en los niños pequeños es para tratar de disminuir los episodios de hipoglucemia y así minimizar el riesgo de producir alguna alteración en el desarrollo cerebral.
¿Cuentan los años prepuberales?
Las complicaciones crónicas de los ojos, nervios o renales nunca o muy raramente ocurren antes de la pubertad (11 años de edad para niñas y 12 para los niños) independientemente del grado de control que se haya tenido, así que algunos han pensado que no hay motivo para intentar mantener en estos niños unos niveles ajustados y aumentar así el riesgo de graves hipoglucemias.
Sin embargo estudios recientes han demostrado que el riesgo de desarrollo de las complicaciones crónicas está relacionado con el grado de control de la diabetes durante la infancia y con los años totales de evolución de la diabetes, y no solamente con los años de duración desde la pubertad como antes sugerían otros. Así pues el reloj de las complicaciones se pone en marcha en el momento del diagnostico y conseguir unos niveles de glucosa adecuados durante la infancia puede disminuir el riesgo de desarrollar más tarde las temidas complicaciones diabéticas.
Planificando una estrategia
¿Cómo deben de actuar las familias que tienen niños con diabetes?. No hay respuestas fáciles así que cada familia y el equipo médico que le atiende deben de mirar todas estas cuestiones y decidir conjuntamente que estrategia seguir.
Pensamos que las hipoglucemias no son más o menos graves en niños que en adultos. Por ejemplo las consecuencias de un episodio de hipoglucemia mientras se conduce un coche no tienen que ser mas graves que las que se pueden producir a un niño mientras juega en el patio de su escuela, donde una caída podría provocar una lesión importante. Pero pienso que se deben de hacer todos los esfuerzos posibles para tratar de reducir al mínimo el numero de hipoglucemias sobretodo de los niños más pequeños que no pueden verbalizar como se sienten.
El objetivo será buscar niveles de glucemia lo más próximos a los niveles de las personas sin diabetes. Una persona que no tiene diabetes tiene unos niveles de A1c menos del 6%. Simplemente NO ES POSIBLE con los métodos de tratamiento actuales conseguir estos niveles sin hipoglucemias, ni se puede asegurar que una persona con diabetes que realice su plan de tratamiento a la perfección consiga mantener siempre sus niveles de glucosa en un rango adecuado, por esta razón los términos buen “control” y “mal control “ deben de evitarse porque implican una relación entre el comportamiento de la persona y los niveles de glucemias obtenidos que muchas veces no tiene ninguna relación.
La asociación americana de Diabetes recomienda que en primer lugar para buscar objetivos de control para los niños, estos deben de ser individualizados, porque cada niño es diferente. Asi durante la fase de “luna de miel” las necesidades de insulina pueden ser muy bajas y el riesgo de hipoglucemias muy bajo, por lo que en esa fase un objetivo realista es conseguir una A1c inferior a 7%.
Normalmente después de esta fase, las necesidades de insulina aumentan y no es posible mantener A1c por debajo de 7% y entonces un objetivo realista puede ser intentar mantenerla por debajo del 8%, para la mayoría de los niños con diabetes el grado de control que se consigue es un compromiso entre los objetivos ideales de tratamiento y la realidad del día a día con diabetes sin perder de vista los riesgo de las hipoglucemias
¿Qué pasa cuando un niño con diabetes puede mantener niveles de A1c entre el 5-6% sin un numero demasiado alto de hipoglucemias? Yo desde luego no suavizaría su grado de control para subir los niveles de A1c, lo que haría seria repasar la estrategia de la familia y enfatizaríamos las esfuerzos encaminados a disminuir las hipoglucemias pues con el transcurrir del tiempo lo más probable es que las A1c vayan hacia arriba y el numero de hipoglucemias vaya en aumento.
Cuando nos encontramos con A1c repetidas por encima del 8%, se tiene que buscar un cambio de plan en el tratamiento de la diabetes de ese niño, esto no resulta fácil casi nunca y se requiere ponerse de acuerdo con los padres del niño y revisar que parte del tratamiento está fallando o si fallan todas por cual se desea empezar a modificar las cosas.
Si por ejemplo hay una inadecuada cobertura de la cifras después de las comidas y nuestro paciente esta con insulina regular es posible que un cambio a un análogo rápido de insulina (insulina Humalog, Novorapid o Apidra) o quizás modificar el plan de alimentación puede que sea la mejor solución pero generalmente las soluciones tienen que ser individualizadas.
Sugerencias para prevenir las hipoglucemias.
Hay algunas cosas que se puede hacer para minimizar las hipoglucemias en su niño sin tener que por ello renunciar a un control adecuado de su diabetes Mida siempre la glucemia de su hijo antes de acostarlo, y siempre deberá de tomar una recena a poder ser con algún alimento proteico y otro con un hidrato de carbono de absorción lenta si la glucemia es inferior a 120 mg/% (en ciertos casos este nivel de seguridad será modificado por el equipo médico que le ayuda a mantener controlada la diabetes de su hijo.
Recomendaciones del control
de las glucemias hechas por la ADA
(American Diabetes Association) |
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Una vez más es preciso recordar que estas son recomendaciones generales y que no tienen porque siempre coincidir con las que usted reciba en su caso individual de su equipo médico, además los objetivos de control no solamente varían de un niño a otro sino incluso en un mismo niño de una etapa a otra de su infancia o según cambien sus circunstancias por ejemplo del periodo de vacaciones al periodo escolar etc.
Objetivos de Glucemias
| Antes de comidas |
90-130 mg/dl |
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| 2h. después de comidas |
Inferior a 180 mg/dl |
| Antes de acostarse |
120-150 mg/dl |
| Hemoglobina A1c |
Menos de 7,5% |
Se deben de tomar medias y modificar cosas cuando las A1c son superiores a 8% y también cuando hay muchos valores inferiores a 70mg.
En general se trata de evitar aquellos tratamientos de insulina que provocan hiperinsulinemia a medianoche por lo que dosis grandes de insulina NPH o Lente no se darán a la cena y poder ser tampoco insulina regular, hoy en día desde 1996 con el primer análogo rápido de insulina y desde el año 2003 con la llegada del primer análogo de insulina de acción prolongada, que no tiene casi pico de actuación y que tienen una acción más reproducible de un dia a otro y con la bombas de insulina en aquellos casos en que esté indicada es verdad que tenemos formulas más fisiológicas de administrar insulina nocturna y por lo tanto se debe de esperar una reducción en el numero y gravedad de las hipoglucemias nocturnas con lo cual es seguro que aumentará la tranquilidad de los padres y de los propios niños con lo que aumentará la calidad de vida de todos y todo ello sin comprometer el grado de control.
El glucagón deberá de estar siempre en casa y además sin caducar preferentemente se deberán de tener 2 viales.
Algunos diabetólogos también recomiendan medir las glucemia a las 3 AM todos los días sobretodo en los niños más pequeños y desde luego un requisito obligatorio si el niño durante el día ha hecho más ejercicio de lo habitual o nos ha cenado menos de lo que debería o simplemente tuvo un valor bajo después de la cena.
Hay en la actualidad (septiembre 2004) 43 compañías trabajando para conseguir un monitor de glucosa continuo no invasivo o mínimamente invasivo que mediante un sistema de alarma sonora nos avise antes de tener una hipoglucemia además de conocer en todo momento nuestros niveles de glucemia, las posibilidades y los métodos para conseguirlo son distintas y para evitar el espionaje industrial lsa compañías guardan un hermetismo casi absoluto, ya hay ya en el mercado algunos sistemas como Glucowatch de Cignus, CGSM y el Paradigm de Minimed, el Pendra de Pendragon Industries y pronto se sumaran otros, mi opinión hoy es que estos sistemas necesitan más perfeccionamientos y más estudios que demuestren su fiabilidad para poder recomendar un uso generalizado por ahora no hay todavía un substituto del autocontrol sanguíneo y durante los primeros años de estos sistemas no invasivos o mínimamente invasivos estos serán un complemento del mismo pero hasta un futuro más lejano no lo sustituirá por completo.
Vuestro esfuerzo se verá recompensado
Ahora sabemos mucho más del manejo de la diabetes en la infancia que lo que sabíamos hasta la publicación de los resultados del DCCT en 1993, tenemos mejores medios y mejores insulinas pero la complicidad y el mutuo acuerdo entre la familia del niño con diabetes y el equipo médico que le atiende sigue siendo una pieza fundamental para lograr hacer que estos niños crezcan sanos y se mantengan libres de complicaciones hasta el momento en usted finalmente se logre la curación de la enfermedad. De esta manera tanto esfuerzo y sacrificio se verán recompensados. |
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