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PROLOGO
No es posible dudar de la gran incidencia que tiene la diabetes en la sociedad actual. La diabetes afecta, no sólo a población adulta, sino también a niños que como es natural, pasan por los centros escolares.
Las familias con niños diabéticos saben de la atención que los mismos requieren, no obstante, una gran parte de su tiempo lo pasan en actividades escolares alejados del contacto directo con sus familiares recayendo la responsabilidad de su atención en sus educadores.
Por ello, conociendo la gran importancia que tiene el que los educadores que prestan sus servicios en colegios e institutos sean conscientes de la importancia del problema y estén capacitados para resolver las situaciones que a diario, se puedan presentar en un alumno diabético, esta Asociación de Diabéticos de Cuenca ha promovido la elaboración del presente Manual, con la esperanza de que se convierta en un libro de consulta más, de los que se encuentran en las bibliotecas y hemerotecas de los Centros educativos de enseñanzas Primaria y Secundaria, a disposición de sus docentes, al menos en la Provincia de Cuenca, y si fuera posible en toda Castilla-La Mancha.
A esta necesidad viene a responder el magnífico trabajo realizado por el Doctor Don Felipe Esteban Juanas Fernández, a la sazón, Diabetólogo, y Asesor Técnico de nuestra Asociación de Diabéticos de Cuenca, que ha puesto el caudal de su ilusión y conocimientos sobre la diabetes en este Manual "El niño con diabetes en el colegio e instituto" y que con motivo de la celebración del "Día Internacional de la Diabetes' que durante el próximo mes de noviembre de 1.998, la Asociación de Diabéticos de Cuenca celebrará en la ciudad de Cuenca bajo la Presidencia de Honor de Su Majestad La Reina, el patrocinio inestimable de la Excma. Diputación Provincial de Cuenca, y la colaboración del Rotary Club de Cuenca verá la luz.
Confiamos en que el presente trabajo resulte de utilidad a los colectivos de educadores a los que va dirigido fundamentalmente, y ayude, así mismo, a la mejora de la calidad de vida que el niño diabético merece y tiene el derecho a exigir.
Constantino Jiménez Torrijos
Presidente de la Asociación de Diabéticos de Cuenca
Pedro Yuste Gómez
Secretario Asociación Diabéticos Cuenca.
INTRODUCCION
Cualquier docente que lleve algún tiempo dedicándose a trabajar entre niños o adolescentes habrá descubierto, a menos que durante su formación haya tenido excelentes maestros, el elevado número de veces que el desarrollo "normal" de la clase se ve interrumpido por toses, estornudos, vómitos e incluso desvanecimientos de los alumnos, amén de los accidentes que pueden darse por ingerir lo que no se debe, tocar donde no hay que tocar, etc.
El docente, en medio de este cúmulo diario de dificultades, tiene como otra más la presencia del alumno diabético, y como buen profesional ha de saber cómo actuar ante un eventual problema ya que en algunos casos su actuación será decisiva. Como primera medida, y si no lo ha hecho hasta ahora, hágalo, descubra quiénes son sus alumnos con esta dificultad. Y digo descubra porque a una pregunta directa al alumnado puede que no lo averigüe ya que algunos no se atreverán a decirlo delante de sus compañeros. Aquí los padres son nuestros grandes aliados, y en las reuniones de los equipos educativos es un punto a considerar de las características individuales de nuestros alumnos.
Pero, ¿qué pequeñas e importantes cosas suceden en torno al colegial o al alumno de instituto? Veamos algún ejemplo y juzgue Vd. mismo.
- Nuestro alumno decide en clase que debe hacerse una medida de glucosa. Ni corto ni perezoso saca una aguja, se da un pinchazo en el dedo, provoca una gota de sangre y la coloca después de algunas maniobras en un ingenioso aparatito similar a una calculadora digital a la espera de obtener una cifra. Todo ello con la curiosidad natural de los compañeros que le rodean y, mientras, la clase sigue su curso. ¿Debe escandalizarse el profesor por ello o debe castigarle? ¿Mandarle al pasillo a hacer esas cosas? Naturalmente no. Lo que acaba de hacer es para él tan natural como sacar la goma y borrar una palabra en el cuaderno. Forma parte de sus hábitos para poder vivir. La actitud correcta del docente será hacer ver al resto de compañeros que es algo normal en nuestra sociedad y que no tiene más importancia.
- Una alumna saca a la hora del recreo una jeringuilla y se inyecta una dosis de insulina delante de los demás, sin ocultarlo. Ante este caso vea lo distinto que es la reacción de los otros. Si nadie le da importancia, fenomenal. Pero como llegue el gracioso de la clase con su corte de camaradas le estarán cantando todo el día "drogaaata, drogaaata…!". Ya ven, nada agradable y menos a esas edades.
- El alumno diabético pide permiso para salir a los servicios. Allí busca un lugar donde encerrarse, más higiénico o menos (normalmente bastante menos, eso lo sabemos bien los profesores, y no es porque el personal de limpieza no ponga toda su voluntad). Colocará como pueda y donde pueda su instrumental. Se dará el pinchazo en el dedo, hará su medida y luego se inyectará la dosis de insulina, Por supuesto, no dejará que nadie entre a ver lo que está haciendo, y nadie de la clase lo deberá saber. Triste, ¿no es cierto? Nuestra misión es fomentar la integración y no crear una especie nueva de marginados.
- Una niña, compañera de clase del diabético, abre el estuche de éste sin su permiso y se encuentra dos bolígrafos muy bonitos. Les quita el tapón y queda muy sorprendida: no sirven para escribir; son dos jeringuillas camufladas de esas que odia porque muchas veces que ha ido al ambulatorio le han puesto en el culete y no son objeto de un buen recuerdo. ¿Se las quita, las tira a la basura, las devuelve, pincha al de delante… ? Bueno, Vd. Es el maestro. Creo que ya sabemos como debe actuar.
- "Tú no vienes con esta excursión de la clase porque eres diabético". ¿Qué tal le sentaría a Vd. Esta frase?
- Una alumna diabética se desploma en clase ante el gran alboroto de los demás. ¿Qué hacer?
- Un alumno diabético se pone a dormir en clase. El profesor decide dejarle dormir pensando que está cansado. Al acabar la clase los niños salen al recreo pero, ¿qué le pasa a este niño que no hay forma de despertarlo? Deberá pasar a la acción y olvidarse del café de media mañana: está ante un problema muy serio.
Si en algún momento ha pensado que nunca ha tenido diabéticos en clase vaya retirando la idea, pues casi seguro que se ha equivocado. La incidencia de la enfermedad es tal que si Vd. Trabaja en un instituto de 1000 alumnos y junta a la población afectada, el aula se llena.
Como puede observar el joven diabético va a vivir muchas situaciones que le pueden hacer sentir ser un joven rechazado y marginal. El Dr. Felipe-E Juanas Fernández, natural de Tarancón (Cuenca), autor de este manual, experto diabetólogo, gran conferenciante y persona que convive con la enfermedad, ha querido plasmar aquí parte de sus conocimientos con el fin de mejorar la calidad de vida de nuestros alumnos en escuelas e institutos. Nadie mejor para explicar qué hacer o cómo comportarse ya que trabaja con afectados de todas las edades y conoce los problemas que conlleva. Naturalmente no está solo. Muchas personas apoyan esta labor y aunque sus nombres no aparecen aquí escritos reconocemos que sin su colaboración esta publicación no habría salido a la luz, y muchísimo menos todos los actos que rodean el Día Internacional de la Diabetes.
José Luis Senso Pozo
Profesor de Enseñanza Secundaria
I.- ¿Qué es la Diabetes?
Reconocemos la Diabetes mellitus (DM) cuando no se trata bioquímicamente por un aumento con carácter crónico de la glucosa sanguínea (hiperglucemia), que se acompaña en la clínica por un cortejo de síntomas muy típicos: aumento de la sed y de la ingesta de líquidos, aumento del apetito, incremento en la necesidad de orinar, pérdida de peso y cansancio. Este trastorno sin el tratamiento oportuno lleva al coma y a la muerte.
La hiperglucemia es causada por un defecto total o parcial de la secreción y/o acción de una hormona llamada insulina, que tiene su fábrica de producción en la glándula pancreática, concretamente en unas células especializadas que se concentran en los llamados lslotes de Langerhans.
Debido a que hoy en día la diabetes no tiene curación estamos hablando de un trastorno crónico que merece la atención y el cuidado oportunos con el fin de evitar las posibles alteraciones agudas y crónicas que pueden ensombrecer el pronóstico de la persona. Esto es factible gracias a un buen control por parte del protagonista diabético y de todas las personas que le rodean en la familia, en el grupo de amigos o en el trabajo y en el colegio.
II.- La diabetes en cifras
El número de personas con diabetes en el mundo sobrepasa los 130 millones.
La prevalencia de DM conocida en España es de 3'1 % e ignorada de 3%, incrementándose con la edad y siendo ligeramente superior en el hombre. Si hacemos números, encontramos una cifra de más de 2 millones de personas diabéticas mayores de 30 años en nuestro país, a los que sumaríamos el número de diabéticos con edad inferior a los 30 años, que podríamos estimar en unos 20.000 jóvenes. En España cada año existen 11 casos nuevos de DM por cada 100.000 habitantes menores de 15 años de edad.
Los últimos estudios epidemiológicos en España demuestran un aumento progresivo de la DM en la edad pediátrica.
III.- ¿Cuántos tipos de diabetes hay?
Por las causas que originan su producción, la manera que tiene de mostrar su cara y presentarse y por la forma de evolución podemos distinguir varios tipos de CM:
- DM Tipo 1
- DM Tipo 2
- DM Gestacional
- Otros tipos específicos de DM
El Tipo de diabetes a la que vamos a prestar nuestra atención en este manual es la llamada Tipo 1. Es la típica de los ni6os, adolescentes y personas menores de los 30 años de edad, aunque puede darse en cualquier edad de la vida.
IV.- ¿Por qué se produce la DM tipo 1?
Por una destrucción en las células productoras de la hormona insulina. El páncreas es una glándula con dos funciones principales: segregar hormonas y formar el jugo pancreático, imprescindible para la normal digestión de los alimentos.
Solamente un 10% del páncreas se encarga de sintetizar hormonas.
Las hormonas son sustancias que vertidas en la sangre en pequeñas cantidades ejercen acciones muy potentes en el organismo. En el páncreas existen unas pequeñas fábricas especializadas en la producción de hormonas; estas fábricas se distribuyen por todo el órgano en forma de islotes; dentro de estos islotes encontramos las Células Beta que tienen por misión la producción de la preciada hormona insulina. Además existen otras células específicas, como las Alfa, que se encargan de producir otras hormonas, como el Glucagón.
El cuerpo humano tiene un sistema propio de defensa para poderse proteger de cualquier agresión externa, es un fiel pelotón de infantería que se llama Sistema Inmunitario, que ataca y destruye a cualquier agresor del organismo. En la DM Tipo 1 este pelotón de infantería lanza su armamento destructor a determinados constituyentes de la célula beta del páncreas de manera equivocada, "confundiéndolas" con enemigos y aniquilando de esta manera. poco a poco el único manantial de insulina del cuerpo, imprescindible para poder vivir, ya que un déficit en su secreción se traduce en importantes trastornos, no sólo en el metabolismo de los hidratos de carbono, sino también en el de las proteínas y en el de las grasas, fuentes de energía para el normal funcionamiento del organismo. Sí, en efecto, "la insulina es vida", como se identificaba el lema del Día internacional de la DM de unos años atrás.
Al no haber secreción de insulina, el diabético con DM Tipo 1 necesita incorporarla en su cuerpo desde el exterior en forma de inyección, puesto que si no lo hace caerá en un agravamiento general y progresivo, en el coma y finalmente en la autodestrucción.
Por lo tanto, la Única forma de administrar la insulina es mediante la inyección subcutánea, que puede ser realizada por la misma persona diabética.
Para ajustar la dosis de insulina a administrar se usa del método del Autocontrol, mediante el cual se practican autoanálisis sanguíneos que nos certifican el nivel de glucosa en sangre que existe en ese mismo momento. E! autoanálisis sanguíneo se realiza con un aparato llamado Glucómetro; para ello, el diabético obtiene una gota de sangre de la parte lateral de un dedo de la mano mediante un dispositivo automático de punción con lanceta, indoloro. Esta gota se pone en contacto con una tira reactiva que está introducida en el glucómetro, y tras un mínimo de tiempo (menos de un minuto) obtenemos la cantidad de glucosa en sangre que hay en ese mismo instante, en mgr/dl. Así se pueden realizar análisis puntuales, ante una situación aislada, y actuar según la cifra obtenida. Es vital que el diabético se autoanalice periódicamente, para rectificar su tratamiento, en lo referente a insulina, alimentación, ejercicio…, para la cual realiza frecuentes autoanálisis, con una periodicidad aconsejada por su diabetólogo, que constituyen los llamados Perfiles Glucémicos Completos: consisten en la determinación del autoanálisis antes y 2 horas después del desayuno, de la comida V de la cena, así como un control glucémico de madrugada: esa práctica nos muestra verazmente el dinamismo de la diabetes en un día completo.
Es un método muy sencillo, práctico y necesario para conseguir una óptima y excelente evolución de la diabetes.
V.- ¿Puede un profesor alertarse de un mal control de la DM ó diagnosticarla precozmente?
Es evidente que gran parte de la vida del niño transcurre en el colegio; por ello son los maestros quienes, día a día, observan y conocen a sus jóvenes discípulos, no sólo en su andadura académica, sino también en la humana y conductual. Podemos encontrarnos con dos situaciones ante los síntomas cardinales de la DM:
- Que estemos presenciando el debut de una diabetes hasta este momento desconocida.
- Que estemos frente a un diabético que sufre un mal control de su diabetes.
En ambos casos tenemos un punto común: la elevada concentración de glucosa en la sangre (hiperglucemia). Esto acarrea una pérdida de la misma por la orina (glucosuria), eliminándose de esta forma no sólo azúcar y calorías, sino junto a ella también líquido. esto se conoce como Poliuria, o frecuente eliminación de orina por el día e incluso durante la noche. Por supuesto que, para no caer en la deshidratación, existe un mecanismo compensador que es beber. La pérdida de liquido en forma de orina activa el centro de la sed cerebral, que indica la orden inmediata de ingerir líquido: existe importante sequedad de boca, por lo que el niño bebe con frecuencia bebidas refrescantes: es la Polidipsia.
Al existir una disminución de la insulina, la glucosa empieza a elevarse en la sangre, puesto que no puede entrar en el interior de las células para ser utilizada como combustible. como consecuencia, la célula no come y empieza a debilitarse, con lo que el sujeto se siente debilitado, adormecido, sin fuerzas y sin apetencia por hacer cualquier cosa: es la Astenia. Debido a este "hambre celular", el joven siente la necesidad de comer, de forma incontrolada, con el objetivo de intentar paliar esta falta de combustible. Estamos hablando de la Polifagia.
Pero como no hay insulina, no existe ese código de acceso indispensable para abrir las puertas celulares y por mucho alimento ingerido, la glucosa continúa elevándose en la sangre sin oportunidad para poder ser útil entrando en las células. En este momento el organismo intenta conseguir energía de su almacén de grasas y proteínas gastándolas se produce el Adelgazamiento.
Curiosamente observamos un aumento en la ingesta alimenticia que contrasta con adelgazamiento inexplicable: es como si colocáramos una manguera desde el orificio de entrada del cuerpo (la boca) hasta el orificio de salida (el ano) y por ahí circulase el alimento, que se elimina igual que se ingiere, sin lograr extraer de él sus cualidades nutritivas.
Esta es la sintomatología típica del debut de la diabetes, o de una diabetes que está siendo descuidada y está mal controlada: existe una raíz, que es la hiperglucemia, y a partir de ella, poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y adelgazamiento. Cuando se diagnostica la DM estos síntomas son explosivos, alarmantes y muy llamativos. Una vez que ha sido diagnosticada la diabetes, es vital conocer cuáles son los síntomas más tempranos que nos orientan hacia las complicaciones agudas, ya que éstas son relativamente frecuentes, de rápida instauración y de muy fácil tratamiento.
VI.- ¿Cuáles son las complicaciones agudas de la DM?
¿Cómo se originan distinguen y tratan?
Conseguir y mantener los niveles de glucemia dentro de unos estrechos límites de normalidad es difícil, más en la época del niño y del adolescente, debido a los múltiples factores que actúan, de forma incisiva en este equilibrio.
No sólo la persona con diabetes, sino quienes conviven con ella deben detectar cuál es la manera de presentarse que tienen estas complicaciones o desajustes, ya que en función de apreciarlas precozmente se procederá de forma inmediata para su resolución, lo que a veces puede llevar consigo el salvar una vida.
Las complicaciones agudas más frecuentes con las que vamos a encontrarnos son:
- El descenso del nivel de glucosa en sangre por debajo de los limites considerados como normales, o Hipoglucemia.
- El aumento del nivel de glucosa por encima de los valores consideramos dentro de la normalidad, o Hiperglucemia.
El profesor debe estar instruido en conocer la sintomatología acompañante de cada proceso, para saber identificarlo y actuar correctamente para resolverlos, pues es muy fácil y su tratamiento eficaz se convierte en imprescindible.
Así pues, la hipoglucemia y la hiperglucemia son las complicaciones agudas más frecuentes en la DM que, conociéndolas y tratándolas de manera inmediata no acarrean trastornos mayores.
HIPERGLUCEMIA
Tal y como hemos comentado, el déficit de insulina en el cuerpo trae consigo importantes trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Esta carencia insulínica, por un deficiente cuidado de la DM, implica un aumento en la concentración de la glucemia, que se acompañará del típico cortejo sintomático de la hiperglucemia: poliuria, polidipsia, astenia… son datos que alertan de un mal control de la diabetes. En un primer momento, el profesor puede observar que el niño interrumpe sus clases para ir al servicio, o encontrarlo adormecido en la clase, verlo beber abundantes y refrescantes líquidos, o comprobar que sus calificaciones académicas han empeorado con respecto a calificaciones previas. De igual manera, en la época de la adolescencia, y sobre todo en las chicas, no es infrecuente observar con este estado de hiperglucemia una pérdida 1lamativa en el peso, con el objetivo de adelgazar aprovechando el efecto catabólico de la falta de insulina, intentando así identificarse con los hartos prototipos que la sociedad, ya desde edades tan ternpranas, imprime en el carácter: con este fin de logro de una "belleza corporal", se "olvidan" de las inyecciones de insulina o deliberadamente bajan la dosis idónea dinamitando así su arquitectura corporal en lugar de fortalecerla. Es un caso que requiere de un tratamiento especial, como puede ocurrir con los casos de la bulimia.
HIPOGLUCEMIA
Sin el menor género de dudas la complicación aguda más frecuente en la DM Tipo 1 es la hipoglucemia.
La hipoglucemia es el descenso del nivel de glucemia por debajo de los límites bioquímicos normales, es decir por debajo de los 50 mgr/dl.
El sistema nervioso central tiene como principal fuente de energía a la glucosa, que no puede sintetizar ni almacenar constituyéndose de esta forma en el órgano más sensible a su utilización, necesitando para su normal funcionamiento entre 120 - 140 gramos al día de glucosa. Es por esta razón que una hipoglucemia que no se trata y se logra revertir sino que se mantiene en el tiempo, puede dañar el funcionamiento cerebral, y si la concentración de glucosa sanguínea continúa disminuyendo, puede acarrear severas e irreparables lesiones cerebrales, e incluso la muerte.
Una persona sin diabetes puede comer y comer hasta saciarse completamente, y su glucemia no superar los 150 mgr/dl, o puede sufrir un ayuno y no caer por debajo de los 65mgr/dl; esto no sucede en la persona diabética, quien es vulnerable a múltiples factores que inciden en el establecimiento y mantenimiento del equilibrio glucémico.
Las causas más comunes que desencadenan una hipoglucemia son:
Un exceso de insulina (aumento en la dosis administrada, cambio en la zona de inyección, y por tanto en la velocidad de absorción de la insulina, cambio en el horario de la inyección… ), disminución en el aporte alimenticio o retraso en el horario establecido para la ingesta (por ejemplo, el niño se pone la misma insulina que siempre antes de la comida, y cuando se sienta dispuesto a tomarse el banquete, comprueba que el plato preparado para ese día no le agrada lo más mínimo, con lo que ingiere menos cantidad de hidratos de carbono, práctica excesiva de ejercicio físico sin ajustar la dosis de insulina u obviando la toma suplementaria de alimento (es preciso recordar que una hipoglucemia tras la realización de una actividad física puede acontecer inclusive varias horas después de terminada ésta; a veces, el niño practica deporte por la tarde, y si la ingesta en la cena y el resopón de hidratos de carbono es insuficiente, la hipoglucemia puede sobrevenir de madrugada).
Todos estos factores, frecuentemente se imbrican y actúan conjuntamente.
¿Qué síntomas produce la hipoglucemia?
En el momento en que el cerebro no recibe su preciso aporte de glucosa, activa de forma inmediata su sofisticado sistema de alarma que no sólo siente el diabético mediante una serie de síntomas, sino que también lo percibe quien contempla a ese diabético, gracias a unos signos muy típicos y fáciles de observar.
Una hipoglucemia puede catalogarse en leve, moderada y grave, siendo los signos y síntomas acompañantes de cada situación los que van desde la mera confusión, alteración en la visión, mareo y cefalea, a la somnolencia, sudoración fría, temblor taquicardia, palpitaciones, nerviosismo, palidez en la piel, incapacidad para la concentración, sensación imperiosa por comer y hambre voraz, debilidad, irritabilidad, desorientación, agresividad, euforia repentina, conducta en definitiva anormal e inadecuada, lengua acorchada, dificultad para expresarse correctamente, pudiendo llegar en casos más extremos a la gesticulación, espasmos, sacudidas, y si la hipoglucemia es severa progresando sin tratarla se llega a la pérdida de conciencia, al coma… y en última instancia, a la muerte.
(Como anécdota baste recordar que una inyección nocturna de insulina fue durante mucho tiempo un método muy común de asesinato entre los desavenidos matrimonios, que buscaban en el fallecimiento de su pareja una fortuna para disfrutar. la insulina era administrada por la noche, provocaba una hipoglucemia que no era tratada, y por la ma6ana el réquiem se oía venir para llevarse a la millonaria víctima).
Así pues, alertan de la presencia de una hipoglucemia unas características clínicas típicas: observaremos la piel del niño por si estuviera pálida y húmeda, un cambio repentino en su carácter, aturdimiento o alteración de la conducta e intranquilidad (de ahí que a la hipoglucemia se la conozca también con el sobrenombre de la "falsa borrachera").
¿Cómo actuar ante una hipoglucemia?
El niño debe tomar inmediatamente hidratos de carbono de absorción rápida o glucosa.
Siempre que sea posible la certificaremos realizando un análisis sanguíneo, apuntando el valor obtenido en el "Diario de autocontrol", junto a la hora y las circunstancias en las que ha ocurrido el bajón de glucemia y actuando según la cifra de glucemia. Hemos de diferenciar claramente dos situaciones ante las que podemos encontrarnos, puesto que el modo de actuar, siempre con carácter de urgencia, va a ser claramente distinto en ambos casos:
- Que el niño con hipoglucemia esté consciente.
Si la hipoglucemia es leve - moderada, para remontarla se tomarán al menos 15 gr. de carbohidratos de absorción rápida: 2 terrones de azúcar refinado disueltos en la boca, o el equivalente (1 sobre de azúcar refinado) disuelto en un vaso de agua, pastillas de glucosa, un vaso de zumo, fruta pelada, varias galletas, o un refresco azucarado del tipo de las colas.Son alimentos que se absorben rápidamente y elevan en pocos minutos el nivel de glucemia. Por ello, son alimentos que deben estar accesibles en la clase. El profesor siempre tendrá en un armario carbohidratos de absorción rápida en cualquiera de las formas antes mencionadas, por si algún día se presentara la urgencia de necesitarlos (aunque damos por hecho que el niño siempre llevará con si el azúcar de emergencia).
Si a los l0 minutos de efectuar este tratamiento continuara la sintomatología hipoglucémica repetiríamos de nuevo el proceso de darle al niño azúcares de absorción rápida hasta lograr así que ceda el cuadro.Una vez que esto ocurre el niño tomará hidratos de carbono de absorción lenta (por ejemplo pan) para evitar que se repita un nuevo episodio de hipoglucemia.
Es preciso recalcar que ante una situación de hipoglucemia se activa también el centro de la saciedad cerebral por lo que el niño debe tomar únicamente lo descrito anteriormente a pesar de que si por él fuera se tomaría toda la despensa de la cocina del colegio: si ingiere más de la cuenta, tendremos posteriormente un pico hiperglucémico que hay que evitar.
Es recomendable no tratar estas hipoglucemias con caramelos, bombones o cualquier tipo de golosina, porque el niño puede provocarse las hipoglucemias o simularlas, con el fin de obtener estos sabrosos alimentos dulces que en otras ocasiones no puede degustar; no obstante, habremos de utilizarlos si únicamente tenemos acceso a ellos en esta situación de urgencia.
Si el joven estuviera realizando una actividad física debe suspenderla, y esperar al menos media hora para volverla a practicar tras haber comido suficiente hidrato de carbono.
- Que el niño con hipoglucemia esté inconsciente o convulsionando.
NO administraremos nada por la boca, para no provocar una aspiración bronquial y ahogo.
Ante esta situación se inyectará Glucagón, intramuscular o subcutáneo (si se llegara a inyectar intravenoso por error no ocurriría nada). Este fármaco lo podemos encontrar especialmente preparado para su uso en un kit de manejo muy sencillo. En esta situación se administra 0,5-1 mg mediante la inyección. El Glucagón es una hormona con una acción diametralmente opuesta a la de la insulina: el Glucagón aumenta los niveles de glucemia, por lo que tras 10 minutos de inyectarlo habrá subido la glucemia y remontado la situación. Si el niño no mejorara tras la inyección de Glucagón se requiere asistencia médica.
Si el chico se encontrara obnubilado, puede aplicarse también glucosa de absorción rápida (miel) en los labios y cavidad bucal.
Cuando mejore, tomará carbohidratos complejos o de absorción lenta, y aumentaremos la frecuencia de los autoanálisis, hasta conseguir una total estabilización.
Hemos de ser conscientes que muchas veces se llega a la hipoglucemia no por dejadez del chico en su autocontrol, sino por su aspiración en tener un buen control glucémico, de ahí la importancia de tener una adecuada instrucción diabetológica.
Y a1go muy importante: si no tenemos un glucómetro a mano y estamos en la duda de si el niño tiene una hipo o una hiperglucemia, hemos de tratarla como si se tratase de una hipoglucemia, que es la verdadera situación de urgencia.
Hay ocasiones en las que el diabético, a pesar de expresar los signos típicos de la hipoglucemia, dice: "Dejadme, que me encuentro bien y no me pasa nada", junto con una actitud de irritabilidad. ¡Ojo!, pues puede encontrarse dentro del proceso hipoglucémico, y hemos de insistir en que ingiera azúcar refinado o una bebida azucarada.
En otras ocasiones, el niño puede decirnos que "siente cómo le está bajando el azúcar", y al realizar un autoanálisis comprobamos que no existe hipoglucemia. Esta situación se da, no porque el niño nos quiera engañar sino porque partiendo de una concentración total de glucemia elevada, caen de manera brusca estos valores, a pesar de encontrarse posteriormente en euglucemia. La responsable de esta sintomatología es otra hormona, la epinefrina, quien avisa del descenso de la glucemia.
Comprobamos que el tratamiento de la hipoglucemia está considerado como una situación de urgencia, que hace imprescindible del conocimiento y la identificación de los síntomas y signos que alertan de su presencia de una hipoglucemia por parte del profesor y los compañeros del niño diabético, quienes colaborarán activamente par a ayudarle.
Con esta ayuda multidimensional lograremos que el niño rinda en sus estudios como uno más. Lograremos que se desarrolle psicofisicamente como una más. Y que, en efecto, sea un componente más en el grupo de la clase.
Todo lo que se explica se entiende, y lo que es comprendido se aplica en la práctica diaria para constituirse en un hábito: aquí empieza el caminar de un niño disciplinado que actuará según las directrices que rigen lo que cree que es más conveniente para el logro de una vida saludable, en la que de forma inherente la conforman las actitudes de todos cuantos conviven con él.
VII.- ¿Cuál es el tratamiento de la DM tipo 1?
El tratamiento ideal de la DM persigue unos muy claros objetivos:
- Eliminar cualquier tipo de síntoma derivado de un mal control de la misma.
- Conocer y prevenir tanto las complicaciones agudas como las crónicas.
- Conseguir una expectativa y calidad de vida igual a la que pueda tener el niño no diabético.
El buen tratamiento de la diabetes durante la edad escolar es una pieza clave que nos marcará si el niño desarrollará graves complicaciones a lo largo de los años. Y digo bien, pese a la dificultad que entraña este tratamiento en una época en la que el joven desarrolla múltiples cambios tanto de talante fisiológico como psicológico. Esta terapia va a consistir en:
- Inyección subcutánea diaria de la hormona que es incapaz de sintetizar el cuerpo, la insulina. Jamás se debe de omitir la inyección de insulina: pueden modificarse las dosis, aumentando o disminuyendo la administración bajo el asesoramiento del médico diabetólogo, pero nunca se admite el pasar ni un día sin la inyección de insulina.
- Una correcta alimentación, completa y equilibrada, que contribuye al normal crecimiento del niño en todas sus vertientes. Es necesario que los profesores sepan que el niño tiene que comer 5 ó 6 veces al día, distribuyendo el total de calorías en estas tomas diarias; es muy importante que se respeten los horarios de las ingestas alimenticias, adecuándolas a la vida habitual del joven, sin olvidar ninguna toma. Dentro de la dieta confeccionada, pueden existir modificaciones dentro de un mismo grupo de alimentos (hidratos de carbono, grasas, proteínas) que se podrán realizar tan sólo cuando exista una buena instrucción diabetológica. De igual manera que nunca hay que dejar de ponerse la insulina, tampoco debe obviarse la toma alimenticia correspondiente (desayuno, media mañana, comida, rnerienda, cena o resopón) con el fin de evitar la presentación de la hipoglucemia. Igualmente, aquel día que vaya a practicarse una mayor actividad deportiva, se ingerirá un mayor número de hidratos de carbono de absorción lenta (legumbre, pan… ). La alimentación equilibrada no ha de servir de excusa en el niño diabético para no realizar salidas escolares, excursiones, campamentos, fiestas, etc… pues el niño con diabetes puede y debe participar en toda actividad que se programe para el resto de los amigos de la clase. En las celebraciones se evitarán los denominados "Alimentos aptos para diabéticos", por su composición engañosa en la mayoría de los casos: estos alimentos suelen emplear para su elaboración los llamados "Edulcorantes calóricos", como son la fructosa, sacarosa o polialcoholes de la índole del xylitol o sorbitol. Se desaconseja su consumo, no sólo por ser más caros, sino porque no están exentos de calorías y al tomarlos sin restricción provocan descompensaciones metabólicas que pueden ser graves.
Son recomendables los "Edulcorantes acalóricos", dentro de los cuales incluimos a la sacarina, aspartamo, ciclamato o acetasulfame k.
El niño con diabetes tiene que aprender a prescindir del sabor dulce de aquellos alimentos que ingiere.
Deben satisfacerse las necesidades que impone la diabetes, al tiempo que se consigue el agrado del niño, repartiendo los principios inmediatos en la alimentación: 55 - 60% de las calorías totales diarias en forma de los carbohidratos complejos, el 15 - 20% en forma de proteínas ( es decir una alimentación normoproteica) y un 30% de las calorías en forma de grasas, desaconsejándose las saturadas. El equilibrio metabólico se logra mediante la regularidad alimenticia.
Es importante recordar que los requerimientos energéticos obtenidos por medio de los alimentos no son siempre iguales, aumentando siempre durante el proceso del crecimiento, con la realización de ejercicio físico o con el incremento de la actividad que se vaya a practicar en un día concreto ( fijémonos, por ejemplo, según el Informe FAO - OMS la energía consumida en diferentes actividades: en la cama=1'08 calorías/minuto, jugando al fútbol= 7'50 calorías minuto o bailando = 5 calorías/minuto).
En definitiva, la alimentación será equilibrada y normocalórica, contemplando en todo momento los hábitos de la vida del muchacho. Toda recomendación nutricional alienta hacia el logro del peso deseable el crecimiento - desarrollo completo y normal en el niño y adolescente.
Estos principios generales de la terapia nutricional en un niño diabético son en la actualidad superponibles a los de un niño no diabético.
- Práctica diaria de ejercicio físico, que tiende a disminuir la cifra de glucemia durante y después de su realización.
Es muy importante conocer el horario del colegio y los programas de ejercicio físico, para acordar y establecer el número de comidas principales y suplementos alimenticios.
El efecto de la actividad deportiva sobre la DM es altamente beneficioso. La práctica de un entrenamiento físico de forma regular, siempre con fines recreativos y estimulantes (nunca como una obligación impuesta), incorporándose como un hábito más en la vida cotidiana, genera una optimización indudable en el control de la glucemia. La realización de ejercicio físico de manera agradable, progresiva y diaria hace que todas las células del cuerpo sean más sensibles a la acción de la hormona insulina, constituyéndose en una idónea "correa sin fin" de provechos, que recíprocamente potencien el equilibrio psíquico-físico del joven.
Debernos considerar el deporte como una pieza más del engranaje en la correcta maquinaria que es el tratamiento de la DM, siempre que se efectúe coherentemente, para lo que se requiere una buena educación diabetológica, tanto en el niño diabético como en forma de un adiestramiento básico en todas aquellas personas que directamente se vinculan con el control del diabético (profesores, familia… ).
Practicando ejercicio físico disminuyen los valores de glucosa en la sangre, puesto que el músculo en movimiento necesita de la energía que le aporta la glucosa. Pero es importantísimo resaltar que para alcanzar esta disminución en los valores de la glucemia el niño debe tener un buen estado de compensación, cuando realiza su autocontrol diariamente. Si, por contra, se realiza una actividad deportiva en estado de franca hiperglucemia (cifras superiores a 250 mgr/dl) y existe una descompensación metabólica, los efectos favorables del deporte se invierten y pasan a ser perjudiciales, elevándose aún más los niveles de glucemia y pudiendo aparecer cuerpos cetónicos en la orina. Pero, ¿por qué ocurre esto?… pues porque para que el músculo en actividad pueda captar la glucosa de la sangre necesita de la insulina; si los niveles de glucemia son elevados significa que existe un déficit insulínico, con lo que al músculo le es imposible la captación del azúcar que corre por el torrente circulatorio. Expliquemos este embrollo: en los primeros minutos de actividad física el combustible que quema el músculo es el que proviene de su propio almacén de glucosa (Glucógeno muscular). Cuando éste se agota el músculo siente "hambre de energía", pues su pequeño supermercado de energía está agitando sus existencias y no hay una reposición. A partir de este momento se empieza a quemar el combustible que está en la sangre (Glucosa circulante), con lo que disminuyen los valores de glucemia tras la ejecución de al menos 20 minutos de ejercicio. Si se continúa realizando movimiento, se ejecuta una orden directa de suministro de azúcar al gran hipermercado de glucosa del cuerpo que es el hígado (Glucógeno hepático); éste vierte la glucosa a la sangre, por donde circulará hasta su 1legada al músculo que la precisa para seguir manteniendo su actividad. En las situaciones de compensación metabólica esto sirve para mantener un normal equilibrio descendiendo los valores glucémicos. Pero si existe un déficit insulínico, tras el momento en que el hígado vierte la mercancía azucarada a las autopistas sanguíneas, ésta se continuará almacenando en estas carreteras, sin poder introducirse en las células musculares que a gritos están pidiendo más glucosa. Y no se puede introducir porque falta insulina; es como si no se pagara el debido peaje a la salida de la autopista, y no se pudiera salir de ella. En el momento de echar las monedas al cajero (existir insulina en la sangre) se abre la barrera y se permite la salida del vehículo de esta carretera ( o, lo que es lo mismo, se permite la salida de glucosa sanguínea para entrar en la célula). Por tanto, hacer ejercicio con cifras elevadas de glucemia acarrea el aumento progresivo de las mismas, pudiendo llegar a quemar las grasas del cuerpo en busca del combustible deseado, y apareciendo entonces en la orina cuerpos cetónicos, como metabolitos de esta combustión.
Resumiendo, si el niño se encuentra en franca hiperglucemia no debe hacer ejercicio, como tampoco lo hará si se halla en una situación de hipoglucemia, donde se suspenderá la práctica deportiva y se tomarán los suplementos alimenticios necesarios para remontarla. La realización de ejercicio físico desciende la glucemia durante e incluso varias horas después de su práctica. El niño diabético ejecutará la misma actividad física en el colegio que la programada para el resto de sus compañeros de clase: no hay que convertir a la diabetes en una excusa para ser diferentes, o para obtener en según qué situaciones un beneficio. La duración del ejercicio será mayor de los 45 minutos y no es recomendable que supere los 90 minutos.
Los ejercicios realizados grupalmente, y considerados como "aeróbicos" o de baja resistencia, son los ideales: fútbol, baloncesto, ciclismo, natación, baile, etc. El hecho de ser difícil controlar la intensidad y la duración del ejercicio, que muchas veces es de forma espontánea y sin programación previa, no debe constituirse en un impedimento para realizarlo; es más, con un correcto entrenamiento pueden realizarse ejercicios de competición, consiguiendo acrecentar la autoestima y mejorando el control metabólico.
El niño diabético debe ser constante y coherente no sólo con la administración diaria de insulina, sino también con los horarios de la alimentación, para ajustar la ingesta calórica a los puntos de máxima acción en la curva de acción insulínica, garantizándose así un ajuste entre la dosis de insulina y los suplementos de hidratos de carbono en los días de ejercicio más intenso.Es muy importante conocer el tipo de ejercicio que va a realizarse, así como el territorio muscular que más se va a a ejercitar puesto que la absorción de insulina inyectada subcutáneamente se aumenta en el lugar de inyección sometido a ejercicio. Así pues, la inyección previa a la realización del deporte se hará en una zona distal a la zona más ejercitada (por ejemplo, si se va a correr en lugar de inyectarse en los muslos, es conveniente hacerlo en los brazos o en el abdomen, asegurando así una estabilidad en la absorción de la insulina.La práctica deportiva no debe coincidir con el pico máximo de la acción insulínica, siendo conveniente conocer también el tiempo que ha transcurrido desde la inyección al inicio del ejercicio, y cuándo fue la última ingesta de carbohidratos, con el fin directo de evitar las descompensaciones por hiper o hipoglucemia. Si apareciera una hipoglucemia, ya sabemos cuál será su tratamiento: la ingesta de azúcar de absorción rápida (azúcar refinado, zumo, refrescos del tipo de la cola, etc).Vemos que el niño tiene que aprender a involucrarse en su propio cuidado, a ser independiente y a autocontrolarse de manera razonada y progresiva. Desde sentirse una pieza más, y no una diferente, del complejo mundo que es su entorno familiar colegial o de amigos. Es en este equilibrio donde asienta el desarrollo eficaz de todas las etapas evolutivas por las que va atravesando el joven.
El niño diabético debe participar en todos los juegos y actividades programadas para el resto de compañeros de la clase.
- Autocontrol. Al iniciarse el tratamiento de la diabetes se instaura un programa de asistencia que durará toda la vida. Un correcto tratamiento por parte del diabético lleva a un buen control. El niño debe tener predisposición para ser instruido y educado, debe estar motivado. Sólo así demostrará el aprendizaje y destreza en conocimientos, que le harán acrecentar su autoconfianza. El control de la diabetes constituye una forma de vida: violarlo mediante la ignorancia se paga con un precio demasiado caro. El autocontrol va a capacitar a la persona con diabetes a adquirir responsabilidades en relación con el estilo de vida. Mediante el autocontrol el diabético conocerá los valores de sus glucemias, de sus glucosurias o de la presencia/ausencia de cuerpos cetónicos en la orina, gracias a pruebas que él mismo realiza en su domicilio o en cualquier lugar y lo que es más importante, sabe interpretar los resultados y actuar tenor a ellos.
El buen control del diabético lo entendemos desde varios puntos de vista o criterios: el puramente clínico, donde se aprecia al diabético con normopeso y buen estado psicofísico, así como con ausencia de sintomatología por hipo o hiperglucemia; el criterio bioquímico, que contempla los parámetros analíticos dentro de la normalidad, y el criterio funcional, donde se persigue la normalidad en las exploraciones de funcionamiento de los riñones, oftalmológicas o neurológicas.
Un autocontrol eficaz logra un buen desarrollo psicofísico, una excelente adaptación social y la ausencia de complicaciones agudas y crónicas.
Para mejorar el grado de control y fomentar el autocuidado del diabético, en el autocontrol se incluyen: autoanálisis de glucemia, mediante pequeños glucómetros que nos valoran la glucemia en el mismo momento de realizar la prueba, así como autoanálisis urinarios para situaciones más concretas. Todos estos datos los refleja el niño en su "Diario de Autocontrol" que en sus revisiones médicas aportará a su diabetólogo quien contemplará el grado de su control diario y determinará los cambios pertinentes.
El autocontrol activo no debe entenderse como una esclavitud por parte del diabético a un aparato que cuantifica su glucemia, sino más bien lo contrario; le brinda libertad si lo realiza con la flexibilidad que permiten sus conocimientos en diabetes. Y para saber de diabetes sólo hay que implicarse.
VIII.- El niño con DM, ¿Puede asistir a las actividades programadas para el resto de la clase?
Por supuesto que sí! Jamás el niño diabético quedará excluido de una actividad extraescolar viajes o excursiones por el mero hecho de tener diabetes. Hemos apuntado reiteradamente que la diabetes no debe suponer en ningún momento ni una excusa ni una prohibición para poder realizar cualquier actividad en nuestro joven amigo diabético, siempre que se mantenga un adecuado autocontrol.
El maestro asumirá las responsabilidades oportunas porque su adiestramiento le hará comprobar que no existen problemas cuando la Educación diabetológica básica impartida al niño y los protagonistas de su entorno son la base sobre la que asienta la realización de un viaje o excursión feliz y sin contratiempos.
Hemos de evitar la improvisación, intentando mantener los horarios: el viaje puede conllevar una distorsión de los mismos, no sólo en la práctica de la actividad física, sino también en la toma de alimentos e insulinoterapia, por lo que se deberá incrementar la frecuencia en la determinación de autoanálisis sanguíneos por el niño. El médico será quien asesore mediante un plan previo de tratamiento sobre los posibles reajustes en la terapia.
El niño no olvidará su Tarjeta sanitaria ni su identificación personal, donde conste claramente que tiene diabetes y su tratamiento habitual. Nuestro amigo diabético tampoco olvidará preparar para el día del viaje y los de su estancia un maletín o bolsa de mano separado del resto del equipaje y que siempre llevará con él, por el riesgo de extravío. Este material de supervivencia básico consistirá en:
- Medicación: Insulinas y material propio de la autoinyección (jeringas, viales o cartuchos, plumas, material de limpieza… ). Glucagón.
- Autocontrol: Glucómetro, lancetas, dispositivo de punción, tiras reactivas y la "Cartilla de Autocontrol".
Hay que prestar especial atención en no exponer la insulina ni los reactivos a temperaturas extremas de calor o frío: no exponerlos directamente al sol, no dejarlos en la guantera del coche o del autobús, o que no viajen en las bodegas de los aviones, lugares donde se alcanzan temperaturas muy bajas.
Como norma general no es conveniente estrenar calzado durante la excursión, para evitar rozaduras o cualquier tipo de lesión cutánea en los pies; igualmente hay que evitar pasear descalzo por la playa, en el río, etc. Si con los juegos se produjeran pequeñas heridas, hay que actuar según las normas generales de desinfección que se aplicarían a cualquier otro niño.En todo momento el niño y el profesor responsable llevarán un suplemento de hidratos de carbono, para evitar una sorpresa hipoglucémica, no dejando transcurrir más de dos horas sin ingerir alimento, más en estos días en los que viajar va a implicar un incremento en la actividad física.
Como siempre, el diálogo con los padres del diabético es vital, pues ellos nos indicarán los principales aspectos en la alimentación y autocontroles del niño, e incluso lo hará él mismo si su edad es suficiente.
El profesor llevará consigo el teléfono de los padres del joven, así como el de su médico diabetólogo y el de un hospital cercano a su lugar de destino, por si fuera necesario contactar con ellos para resolver cualquier duda o improvisación en el tratamiento.
IX.-¿Qué haremos ante una enfermedad, presencia de diarrea, vómitos, etc?
En estas situaciones debemos extremar el autocontrol para evitar el desequilibrio, mediante unas pautas de actuación muy sencillas:
- En el caso de vómitos. Es importante conocer cuál es la causa que los produce: un anecdótico mareo en el transcurso de un viaje, la última secuencia en un mal control de la diabetes, etc. y esto lo valoraremos realizando un perfil glucémico y valorando la presencia de cuerpos cetónicos en la orina mediante tiras reactivas especialmente preparadas para ello.
Tomaremos como regla general el beber líquidos con frecuencia, a una temperatura ambiente, para no caer en deshidratación*. Si los análisis de glucemia son menores de 180 mgr/dl, pueden darse zumos de fruta azucarados cada 2 horas (por ejemplo, 200 cc de zumo con una cucharadita de azúcar). Si, por contra, el nivel de glucemia es superior a 180 mgr/dl, actuaremos de idéntica manera que en la situación anterior pero sin edulcorar el zumo con azúcar.
Es preciso mantener una alimentación básica y no dejar de poner nunca la inyección de insulina, sino, más bien adaptar la dosis a la nueva situación. Por ello, puede ayudarle una alimentación rica en purés de verdura o de patatas, leche desnatada, sopas, pescado hervido…
- En caso de diarrea. Extremaremos en esta situación la frecuencia de realización de los autoanálisis sanguíneos para valorar la glucemia, y en la orina para valorar la presencia de cuerpos cetónicos, Y actuar convenientemente según los datos proporcionados y la situación del niño. El joven tiene que tomar líquidos en abundancia* e ingerir una dieta astringente, que puede consistir en: arroz blanco cocido, puré de zanahoria o de patatas, plátanos, manzanas, yoghurt desnatado, etc.
Si fuera necesario tomar medicamentos, podemos afirmar que, si es necesario, no hay ningún fármaco que esté contraindicado en la diabetes del niño.
* Existe un preparado casero para asegurar un buen grado de hidratación: en un litro de agua diluimos bicarbonato ( lo equivalente a lo que pueda contenerse sobre la punta de un cuchillo), sal y limón al gusto.
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