educación

A1c: defendiendo el 7%
Los objetivos de A1c deben de individualizarse

Asistimos en la actualidad a distintos objetivos de A1c según las distintas sociedades de Diabetes y esto está creando cierta confusión entre las personas con diabetes, así mientras unas abogan por mantener un objetivo de A1c por debajo del 7% otras lo hacen por debajo del 6,5%.

Es importante incluir además de una cifra recomendada algunos conceptos claves como son:
•  Los objetivos deben de ser individualizados.
•  Ciertos grupos de personas como la gente de edad avanzada, los niños muy jóvenes y las mujeres tanto en el pre-embarazo como el embarazo requieren objetivos diferentes.
Unos objetivos menos ambiciosos pueden ser los deseables en personas con antecedentes de múltiples comas hipoglucémicos o con historia de hipoglucemias desapercibidas.
•  Objetivos muy estrictos (como perseguir una A1c de menos de 6%-como las personas sin diabetes-podría reducir algo el riesgo de las complicaciones microvasculares pero a costa de aumentar a las hipoglucemias a veces este es un precio demasiado elevado.

La Asociación Americana de Diabetes aconseja que se intente conseguir la A1c más baja posible en base a las características individuales de cada paciente.

Evidencias científicas

La mayoría de las asociaciones, incluso las que promulgan objetivos de A1c de 6,5% o de 6% se basan en los mismos estudios, principalmente el DCCT y el UKPDS, ambos estudios han demostrado que descendiendo los niveles de A1c se reducen significativamente el riesgo de aparición y progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes.

Ningún de los estudios demostró un nivel de A1c por debajo del cual ya no se obtuvieran beneficios Casualmente ambos estudios la media de los niveles de A1c conseguida en los grupos tratados intensivamente era de 7,1% y de 7% (DCCT y UKPDS respectivamente ).En ambos estudios se constató un riesgo de hipoglucemias cada vez mayor según se descendían los niveles de A 1C estudio.

Relacción coste-beneficio

Con respecto al paciente tipo 1 la Asociación Americana de Diabetes ha considerado cuidadosamente la relación riesgo-beneficio resaltando el hecho de que según desciende del 7% la A1C el beneficio se reduce mientras que el riesgo de hipoglucemias crece. Esto sugiere la posibilidad de que para algunos pacientes bajar la A1C por debajo de ese nivel, les haría más perjuicio que beneficio.

En los pacientes con diabetes tipo 2 donde por lo general el riesgo de hipoglucemias graves es por lo general mucho menos frecuente la valoración del riesgo beneficio se inclina a que se puede intentar valores por debajo del 7% como objetivo 6,5% o incluso 6%.

Sin embargo debemos siempre no perder de vista el factor riesgo-beneficio. Administrar al paciente otra medicación oral o asociarle insulina tiene que ser sopesado contra los beneficios de una reducción mayor de la cifra de A1C .Si la cuestión es qué se debería de hacer para lograr bajar la A1C de 6,9% a 6,5% (Objetivos respectivos de la Asociación Americana de Diabetes y de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos) tenemos que decir que en realidad con los conocimientos que tenemos actualmente el beneficio de ese descenso es muy reducido.

Además ha quedado bastante claro prácticamente de todos los estudios de intervención de corto y largo plazo que en primer lugar es extremadamente difícil y muy caro alcanzar y mantener valores de A1C <7% lo que hace al menos para algunos pacientes la relación coste beneficio prohibitiva.

Consenso en las recomendaciones

Sería muy recomendable que en un futuro próximo las distintas asociaciones, Mundiales, Americanas y Europeas se pusieran de acuerdo pues estas diferencias en las recomendaciones, pues esto primero confunde a muchos pacientes y les distrae de alcanzar un objetivo, pues generalmente se encuentran por encima de ambos.

También el consenso sería muy aconsejable para no dar la impresión de que la cosa no está clara y que ni los expertos somos capaces de ponernos de acuerdo.

No hay muy buenos datos de nuestra España, los últimos que se habían conocido el 66% de los pacientes con diabetes de nuestro país tienen una A1C >7,5%, y las cosas pueden estar incluso mucho peor en América donde los últimos datos daban como media nacional estimada de A1C 8,5%.

La conclusión es clara, debemos de no malgastar el tiempo discutiendo sobre que cifra es mejor y más tiempo haciendo mejor nuestro trabajo que básicamente consiste en ayudar a nuestros pacientes a mejorar su control metabólico.
Ramiro Antuña de Alaiz
Unidad de Tratamiento Educativo
educación > controlando tu diabetes