educación

Cómo planear y cuidar tu embarazo

Las mujeres embarazadas con diabetes se clasifican en 2 categorías: aquellas que tienen diabetes anteriormente al embarazo y aquellas cuando la diabetes se desarrolla durante el embarazo conocida como diabetes gestacional. La diabetes gestacional desaparece después de que el niño nazca.

Por los posibles daños para el bebé, las mujeres con diabetes que planean embarazarse, deben trabajar con su equipo médico para mantener su diabetes bajo estricto control, con las herramientas necesarias para mantener ese buen control y con insulina en los casos en que esta sea precisa. El cuidado estricto del control de la diabetes antes y después del embarazo es esencial.

Diabetes Preexistente

Tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 pueden afectar al desarrollo del bebé durante el embarazo. En las mujeres americanas de origen africano por encima de los 30 años pueden desarrollar diabetes tipo 2 y complicar el embarazo más a menudo incluso que la diabetes tipo1. En general, cuanto mejor control hay de la diabetes en la madre, menor número de complicaciones generales tendrá el bebé. El mal control de la diabetes es la causa principal de defectos en el nacimiento y en el desarrollo de las primeras semanas después de la concepción.
Según progresa el embarazo, la presión arterial elevada pueden dar otras complicaciones desde bebés con alto peso, bebés con los pulmones que no trabajan adecuadamente después del nacimiento, bebés con hipoglucemia posterior al parto. Estos problemas pueden provocar dificultades en el parto, alargamiento de la estancia hospitalaria para el bebé y en el peor de los casos la muerte del bebé.

Qué es lo que puede ir mal

Los abortos ocurren más frecuentemente en las mujeres que preceden al embarazo. Otro problema muy importante son las mlaformaciones en el feto que ocurren, según se va desarrollando el embarazo. La mejor manera para evitar estas estadísticas es controlar, de una manera excelente, la diabetes antes de embarazarse. Para ello se ha demostrado que un control adecuado de la diabetes antes del embarazo puede disminuir de una manera muy importante el riesgo de defectos y malformaciones en el feto.

El riesgo de que ocurran estos problemas en una mujer embarazada con un buen control metabólico, es menor del 5% y se acerca mucho a las cifras de las mujeres que no tienen diabetes.
En cuanto a los órganos principales de su bebé como son: el corazón, cerebro y riñones, están formados ya a la 6º semana del embarazo (la 8º semana después de la última falta). Como hemos dicho un mal control metabólico en las semanas anteriores al embarazo, cuando la mujer no sabe que está embarazada, aumenta de una manera enorme el riesgo de abortos y malformaciones en el feto.
Hay una conexión evidente entre los valores de la hemoglobina glicosilada y el riesgo de abortos y malformaciones en el feto, es decir, cuanto más alta es la hemoglobina glicosilada de la madre, mayor será el riesgo para la salud del bebé.

Los cuidados deben de empezar pronto

Debido al riesgo para ambos, para la madre y el niño, algunos médicos consideran que la educación pre-embarazo en las mujeres debe de empezar alrededor de la menarquia, es decir, cuando nuestros pacientes tienen alrededor de 11 ó 12 años de edad. Es a partir de entonces y, especialmente en la adolescencia cuando se debe discutir y aconsejar con nuestros pacientes los métodos anticonceptivos más apropiados y las preocupaciones de un futuro embarazo.

Medicamentos que no puede tomar

Hay muchos fármacos que no se pueden tomar durante el embarazo. Estos incluyen antidiabéticos orales de todo tipo: sulfanilureas, biguanidas y acarbosa. Es importante recordar que se debe suspender todo este tipo de medicación incluso antes de quedarse embarazada. Los antidepresivos y otras medicaciones también tienen que ser suspendidas durante le embarazo. Deberá comunicar a su médico cualquier medicación que esté tomando aunque sea sin prescripción médica.

Midiendo los riesgos

Para determinar todos los riesgos tanto para usted como para el bebé se deberán realizar algunas pruebas. Deberá usted acudir a su oftalmólogo para valorar la existencia de retinopatía diabética (que pudiera verse agravada durante el embarazo), comprobar la existencia de la microalbuminuria para detectar posible enfermedad renal incipiente y a la vez realizar un electrocardiograma.
Deberá de determinar la hemoglobina glicosilada con mayor frecuencia de lo habitual, mayor frecuencia del autocontrol sanguineo. En algunos casos incluso puede llegar a necesitarse hasta 8 determinaciones al día para mantener un adecuado control.

Revisión del plan de tratamiento

Dado que el mantenimiento de un adecuado control metabólico es fundamental para tener un embarazo sano tanto para el niño, como para la madre, si usted tiene diabetes tipo 1 y está pensando en quedarse embarazada, tendrá que comprender los principios básicos del tratamiento intensivo de la diabetes con un consejo adecuado nutricional, un adecuado autocontrol sanguineo, ejercicio físico moderado y un ajuste flexible y diario de las dosis de insulina.
Probablemente deberá de visitar a su dietista y recibir consejos sobre un programa de ejercicios antes de que usted quede embarazada.

Estrés

El embarazo puede ocasionarle un importante estrés emocional. Su relación con su compañero puede aliviar parte de este estrés o, en algunos casos, empeorarlo. Deberá de comentar con su equipo médico todas las deudas y cuestiones que se le planteen. En algunas situaciones se hace necesario la visita a un psicólogo especialmente si usted tiene antecedentes de depresión o estaba tomando antidepresivos y se ha visto obligada a suspender el tratamiento durnate el embarazo.

Estilo de vida y complicaciones

Una de las preguntas más frecuentemente planteada por las mujeres con diabetes es cómo afectará el embarazo a su esperanza de vida. La respuesta para las mujeres con diabetes tipo 1 parece ser que no tiene ningún efecto, excepto para aquellas mujeres que tienen enfermedad coronaria. El embarazo no es normalmente un evento que ponga en peligro su vida. Sin embargo, las mujeres con diabetes si que tienen un mayor riesgo en las siguientes complicaciones:

Cetoacidosis (que pude ser grave). El cuerpo metaboliza las grasas cuando no obtiene suficiente cantidad de glucosa (puede no estar comiendo bastante o porque no se está inyectando insulina que precisa). Los cuerpos cetónicos que son un producto de desecho que producen las grasas cuando se utilizan para la obtención de energía, son ácidos y cuando se acumulan en cantidades importantes pueden ser peligrosos.

Preclampsia. La acción de la hipertensión causada por el embarazo que puede provocar riesgos tanto para la madre como para el bebé.

Intervenciones de tipo cesárea. En parte porque las mujeres con diabetes especialmente si tienen mal control tienden a tener bebés de alto peso.

Problemas oculares

La retinopatía proliferativa estable, que ha sido tratada con láser, y la retinopatía diabética no proliferativa no parece empeorar durante el embarazo. Si usted al empezar el embarazo no tiene retinopatía, probablemente tampoco la desarrolle durante el mismo. Por otra parte, la retinopatía proliferativa activa que no ha sido tratada con láser puede agravarse durante el embarazo.
Esta es la razón por lo que sería conveniente esperar a que la retinopatía fuese tratada y conseguir la estabilización de la misma antes de planear quedarse embarazada.

Enfermedad renal

Los efectos del embarazo sobre la enfermedad renal dependen del estadio o del grado de daño que el riñon tiene previo al embarazo. Mujeres con proteinuria pero función renal normal, puede observarse un agravamiento durante el embarazo, que normalmente es transitorio, regresando al estadio previo al embarazo, cuando éste ha finalizado. Si la enfermedad renal está más avanzada podría ser peligroso tanto para la madre como para el bebé: como un parto prematuro o bajo peso del bebé. Claramente pueden ser anticipados con signos tales como:

más de 3 gramos de proteinuria en la orina durante el primer trimestre o más de 10 gramos durante el 3º trimestre
acción de la creatinina sérica (parámetro de la función renal) mayor de 1,5 mg/dl al empezar el embarazo
T.A. elevada
anemia severa

Controlarse en casa es fundamental

Objetivos del autocontrol sanguíneo. Los objetivos para los niveles de glucosa sanguíneo durante el embarazo, será conseguir los niveles de glucosa más parecidos a la persona sin diabetes como sea posible. Esto normalmente es un reto difícil porque las necesidades de su vida van modificándose según avance el embarazo, por ejemplo: hacia el final del 1º trimestre las necesidades de insulina habitualmente disminuyen entre un 10-20%, pero después de la 20 semana del embarazo, generalmente van progresivamente aumentando.
Añado que el control glucémico adecuado se ve más dificultado si existen vómitos matutinos durante el embarazo. Estos vómitos además pueden provocar cetosis, acúmulo de cuerpos cetónicos en la sangre que pueden ser peligrosos y deberán de ser combatidos durante el embarazo. Estas razones son las que justifican que muchas mujeres con diabetes, que están embarazadas, necesitan aumentar su número de autocontrol sanguíneo, en ocasiones hasta 8 determinaciones/día, hasta conseguir esos objetivos (ver tabla 6-1). Deberá intentar conseguir mantener hemoglobinas glicosiladas en el límite alto de la normalidad, por ejemplo: si los valores de hemoglobina glicosilada de su laboratorio están entre el 4-6%, el objetivo para la mujer embarazada con diabetes será mantener la hemoglobina glicosilada entorno al 6%. Los niveles de hemolobina glicosilada deberán de ser medidos cada 4 ó 6 semanas para comprobar el grado de control.

Cuerpos cetónicos en orina. Otro test que deberá de ser realizado en su domicilio es la búsqueda y despistaje de los cuerpos cetónicos en orina.

Tabla 6-1
Objetivos del autocontrol sanguíneo en mujeres con diabetes embarazadas

Basal	60-90 mg/dl
Antes de las comidas	60-105 mg/dl
1 hora después de las comidas	110-130 mg/dl
2 horas después de las comidas	90-120 mg/dl
2-6 AM	60-120 mg/dl

Si usted no come las suficientes calorías para satisfacer sus necesidades generales y las del feto, entonces se desarrollarán cuerpos cetónicos que aparecerán en la orina, signo de mal nutición. Los cuerpos cetónicos en la orina son reflejo de los existentes en la sangre que puden ser peligrosos para el desarrollo del sistema nervioso del bebé. Deberá entonces realizar cambios en su dieta, en su insulina o en ambas cosas. La hora más frecuente de aparición de cuerpos cetónicos cuando deberán de ser despistados, es cuando usted se levanta por la mañana, porque es precisamente éste el periodo de ayuno más largo. La prueba de despistaje de cuerpos cetónicos en orina también es importante realizarla si usted omite alguna de las comidas o come más tarde de lo normal, o tiene alguna enfermedad intercurrente o ante cualquier nivel de glucosa por encima de 200 mg/dl. La presencia de cetonuria puede ser el 1º síntoma de una infección que precede a la cetoacidosis; la cetoacidosis generalmente, se desarrolla de una manera lenta y gradual, así que si usted está atenta a los síntomas puede combatirlo a tiempo. Las madres con cetoacidosis tiene un 50 a 90 % de posibilidades de perder a su bebé.

La Asociación Americana de Diabetes publicó artículos en 1996 de la frecuancia con que las mujeres con diabetes deben de realizar ciertas pruebas durante el embarazo (tabla 6-2). Los tests de función tiroidea se recomienda en pacientes con diabetes tipo 1 debido a la alta frecuencia con la que la patología tiroidea se asocia a la diabetes tipo 1.

Tabla 6-2
Frecuencia de pruebas durante el embarazo para mujeres con diabetes

Prueba	Frecuencia
Hemoglobina glicosilada	Cada 4 ó 6 semanas
Glucosa	Analizar el dedo en casa, 4-8 veces/día
Acetona	Diariamente
Función renal Orina de 24 h. para proteinas totales y aclaramiento de creatinina.	Cada trimestre
Control ocular	1º trimestre y después cuando sea necesario
Función tiroidea	Al comienzo; después según se necesite.

Diabetes Gestacional

Se denomina diabetes gestacional a aquella que se desarrolla durante el embarazo. Del 2 al 3 % de las mujeres embarazadas son diagnosticadas de diabetes gestacional.

Cuándo realizar el despistaje

La Asociación Americana de Diabetes recomienda que todas las mujeres embarazadas realicen una prueba de despistaje entre la 24 y 28 demana del embarazo. Esto no significa que se realice una glucemia basal. Si su nivel de glucemia 1 hora después de beber una bebida con 50 gramos de glucosa es superior a 140 mg/dl, entonces realizará una sobrecarga oral con 100 gramos de 3 horas de duración. La sobrecarga oral de glucosa de 3 horas de duración se deberá realizar después de una noche de ayuno (entre 8 y 14 horas después de 3 días de haber comido con carbohidratos). Ha de realizar esta prueba con todas estas premisas debido a que si no se hace así, los resultados pueden ser erróneos. Durante la prueba, sus niveles de glucemia deberán ser medidos por laboratorio, no con autocontrol sanguíneo. Los laboratorios miden la glucosa plasmática, mientras que usted cuando hace autocontrol sanguíneo está midiendo la concentración de glucosa en las pequeñas arterias denominadas capilares.

Qué puede ir mal

Afortunadamente si la diabetes gestacional se diagnostica y se maneja adecuadamente, todo marchará bien. Sin embargo, sin el adecuado diagnóstico y sin un tratamiento, la diabetes gestacional puede tener como consecuencia graves problemas. Los problemas más frecuentes son: bebés con gran peso, hipoglucemia en el bebé inmediatamente depués del parto; el bebé necesitará glucosa intravenosa. La causa de estas complicaciones es que durante el embarazo, a través de la placenta, los niveles de glucemia de la madre hacen que le páncreas del bebé produzca insulina extra. Con la glucosa y la insulina extra el bebé gana más peso de lo normal. Además la insulina extra del bebé produce la hipoglucemia después del nacimiento porque no recibe la glucosa extra que le provenía de la madre vía placenta.

Tabla 6-3
Criterio para el diagnóstico de la Diabetes Gestacional

Tiempo de la prueba	Basal	1 hora	2 horas	3 horas
Glucosa plasmática	105 mg/dl	190 mg/dl	165 mg/dl	145 mg/dl

La diabetes gestacional se diagnostica si 2 o más de los niveles de glucosa plasmática se encuentran por encima de los señalados en la tabla anterior.

Objetivo 1. Niveles de glucosa normales.

En la diabetes gestacional, el primer objetivo es conseguir niveles normales de glucosa. Esto se puede definir como:

nieveles basales menores de 105 mg/dl.
1 hora después de las comidas menores de 140 mg/dl.
2 horas después de las comidas menores de 120 mg/dl.

Objetivo 2: Correcta nutrición.

El segundo objetivo es procurar tener suficiente calidad y cantidad de alimentos.
La elección de sus alimentos deberá de incluir todos los principios nutrientes fundamentales que precisa para su normal crecimiento y los requerimientos esenciales para usted. Conseguir un adecuado control de peso y evitar la presencia de cetonuria.

En ocasiones se hace necesario la utilización de la insulina para conseguir niveles de glucemia basal menores de 90 mg/dl ó 1 hora después de las comidas menores de 120 mg/dl. Hay casos en que la dieta no ha conseguido los objetivos de glucemia anteriormente propuestos y usted precise tratamiento con insulina. Para ello deberá de seguir un curso básico de diabetes y manejo de insulina con una educadora en diabetes, que le enseñará cómo hacerlo adecuadamente y el manejo del ajuste de las dosis de insulina e identificar adecuadamente los episodios de hipoglucemia.

Qué pasará después

En primer lugar, si usted ha tenido diabetes gestacional en alguna ocasión, tiene alrededor del 65 % de posibilidades de desarrollarla de nuevo en futuros embarazos.

También sus posibilidades de desarrollar diabetes tipo 2 en los próximos 5 y 15 años van a oscilar entre un 40 y un 60 %. Se recomienda que todas las mujeres que han tenido diabetes gestacional, como mínimo, debe de mirar sus niveles de glucosa 1 vez/año.

Además se recomienda que una vez finalizado el embarazo, usted recupere el peso adecuado que tenía previo al embarazo; si es excesivo deberá seguir un plan de alimentación que le ayude a conseguir y mantener el peso adecuado. También formará parte fundamental el realizar ejercicio físico de una manera regular que se ha demostrado que puede ayudarle a prevenir el posible desarrollo de la diabetes tipo 2.

Comiendo saludable para un bebé sano

El planeamiento de las comidas es el factor más importante del tratamiento de la diabetes gestacional. Aunque usted debe de desarrollar su propio plan con la colaboración de su dietista, aquí vamos a recomendar, en líneas generales, lo que es adecuado para todo el mundo:

Evite los dulces. Esto incluye caramelos, postres, bebidas azucaradas, galletas y helados. Estos alimentos le dan muy pocos nutrientes y muchas calorías.
Evite comidas rápidas tipo hamburguesas, frituras, pizza, porque generalmente son ricas en grasas saturadas.
Comer 5 ó 6 raciones de carne en vez de 3 grandes ayuda a mantener sus niveles de glucosa después de las comidas en niveles adecuados y, por otro lado, también disminuye las náuseas de acidez gástrica, que tan frecuentemente se producen durante el embarazo.
Las proteínas se absorven más rápidamente que los carbohidratos como el pan, patatas, las alubias, parte de la fruta. Una buena elección sería carnes bajas en grasas como el pollo, pavo, carne de ternera, yogur desnatado o queso fresco, pescado y legumbres.
Debe de desayunar poco porque los niveles de glucemia después del desayuno, generalmente, son los más altos de yodo el día. Hay que tratar de conocer cuál es el efecto en los niveles de glucosa de una fruta entera, el zumo de frutas en el desayuno.
Intente elegir alimentos ricos en fibra como cereales integrales, pan integral, vegetales y fruta. Esto le ayudará a controlar sus niveles de glucosa postprandiales.
Disminuya los alimentos ricos en grasas como el beicon, mantequilla, nueces; tienen el doble de calorías por gramo que las proteínas y los carbohidratos, y producen aumento de peso en el bebé y en usted, y pueden aumentar sus niveles de glucosa.

Evitando Embarazos No Deseados

Debido a que un embarazo no planeado puede ser tan peligroso para la mujer con cualquier tipo de diabetes, las medidas contraceptivas son fundamentales. No existe un método especialmente recomendado para las mujeres con diabetes. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas.

Anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales contienen estrógenos y progestágenos o sólo progestágenos. Los anticonceptivos de combinación pueden aumentar sus necesidades de insulina y elevar algo su tensión sanguínea. Los anticonceptivos orales más recientes tienen muy pequeñas dosis de hormonas comparativamente con los primeros, y por lo tanto, tanto menores riesgos de efectos secundarios. A menudo, los estrógenos de algunos anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de trombosis venosa, accidente vascular, enfermedad isquémica, especialmente en mujeres mayores y en aquellas que fuman. Si usted fuma o es mayor de 35 años debería evitar los anticonceptivos orales que contienen estrógenos y progestágenos. La elevación de la T.A. deberá también ser tenida en cuenta para evitar aquellos anticonceptivos que contengan estrógenos.

Si usted utiliza anticonceptivos que contienen solamente progestágenos no tiene muchos de los riesgos asociados pero son algo menos eficaces.

Hay una nueva píldora de combinación con un progestágeno llamado norgestimato y bajas dosis de un estrógeno sintético, parece que podría ser más adecuado a las mujeres con diabetes.

Norplant

Esta es otra opción en la cual seis pequeñas cápsulas se insertan debajo de la piel en la parte alta del brazo y van liberando progestágenos de una manera lenta y continua. Las cápsulas pueden ser eficaces durante 5 años.

El mayor problema que producen son reacciones en el periodo menstrual hasta en un 25 % de las mujeres. Generalmente produce modificaciones en las necesidades de insulina y necesitará discutir con su equipo médico como realizar los necesarios ajustes en el tratamiento insulínico.

Depo-Provera

La Depo-Provera es un progestágeno que se inyecta cada 3 meses y que es muy eficaz. Al pricipio, uno de los problemas puede ser las alteraciones menstruales, pero generalmente al utilizarlo durante un año, la mayoría de las mujeres tienen periodos menstruales. También deberá de modificar las necesidades de insulina.

Diafragma

El diafragma, cuando se usa correctamente con espérmicidas no se asocia con ningún riesgo médico. Es un método de barrera. El método puede ser eficaz hasta en un 98 % cuando se utiliza correctamente. Es un método muy frecuentemente elegido por las mujeres con diabetes que quieren retrasar el periodo entre embarazos o que todavía no están preparadas para un método de esterilización permanente.

Condones

Los condones, utilizados también con espuma espermicida, es otro método barrera casi tan eficaz como el diafragma. Además los condones de látex producen una alta protección contra el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual.

Otras opciones

En la Tabla 6-4 hemos incluido otras opciones. Los DIU son eficaces, pero hay un estudio que indicaba que el índice de los fallos era algo mayor en las mujeres con diabetes que en las mujeres sin diabetes. También tiene un riesgo de alteraciones menstruales, molestias, perforación del útero, infecciones. Quizás por el riesgo de infección los DIU no son muy recomendados en las mujeres con diabetes.

El método de ritmo tiene una eficacia de 75-80% pero no es suficientemente fiable para recomendarlo a las mujeres con diabetes.

Tabla 6-4
Métodos anticonceptivos para las mujeres con diabetes

Clase	Tipo	Efectividad
Anticonceptivos orales	Estrógenos + progestágenos	98%
	Sólo progestágenos	94%
	Sistema Norplant	99%
	Depo-Provera	99%
Métodos de barrera	Diafragma + espermicida	98%
Métodos de barrera	Condón	88%
Mecanismos intrauterinos	Que contengan progesterona	97%
	Ritmo	80%
	Esterilización	+99%

Métodos permanentes

Cuando usted sabe seguro que no va a desear tener más niños, probablemente prefiera realizar una ligadura de trompas o solicitar a su compañero que se realice una vasectomia. En particular, las mujeres con complicaciones muy avanzadas de la diabetes como insuficiencia renal, retinopatía muy severa o neuropatia, pueden escoger estas opciones.

Con complicaciones muy avanzadas de la diabetes, el embarazo es más problemático y especialmente muy difícil cuando existe enfermedad renal muy avanzada.

By Irl B. Hirsch MD
Associate Profesor of Medicine Medical Director of the Diabetes Care Center
University of Washington School of Medicine in Seattle.

educación > controlando tu diabetes