 Ahora que hemos considerado los diversos tipos de enfermedad de los ojos diabéticos, los tratamientos disponibles para ellos, los resultados de la investigación clínica y algunas recomendaciones para evitar o minimizar sus complicaciones discutamos los elementos de un examen del ojo diabético a fondo.
Es poco probable que dos médicos oftalmólogos (o cualquier tipo de médicos) lleven (dirijan) un examen exactamente de la misma manera. Los procedimientos técnicos y explicaciones que funcionan bien por el cuidado de la salud de uno puede no funcionar para el otro y viceversa. Este es por lo tanto sencillamente mi objetivo, el describir y explicar los fundamentos de un examen del ojo que te permita hacer las preguntas corrientes y valorar la minuciosidad de tu experiencia del examen.
Todos los exámenes del ojo deberían empezar con una 'historia del caso detallada'. Los pacientes a menudo se preguntan por qué se pide tanta información general sobre la salud para un examen del ojo y la respuesta es realmente bastante sencilla. Porque los ojos están conectados (vía torrente sanguíneo y sistema nervioso) con cada parte del cuerpo y porque los ojos y la visión están afectados por muchas condiciones de salud generales, medicamentos e influencias genéticas que son compartidas o heredadas de tus miembros familiares.
A los diabéticos, en concreto, se les debería preguntar desde cuando tienen diabetes, la medicación específica que están usando para su tratamiento, el diagnóstico previo de cualquier complicación diabética (ojo, riñón, nervios y vascular), la frecuencia y oscilaciones de la lectura en casa de glucosa en sangre, la lectura más reciente y los resultados de su último test en hemoglobina glicosilada.
Como hemos visto en capítulos anteriores, las respuestas a estas preguntas darán al oftalmólogo un buen sentido del control diabético global y la posibilidad de encontrar complicaciones del ojo. La responsabilidad del paciente es conocer las respuestas a estas (muy importantes) preguntas.
 Después de presentar una historia del caso, al paciente se le pide que lea un panel de visión llevando lentes correctivas prescritas previamente. Esto no es un test ni nada para sentirte violento, si las letras no están claras, adivinar está absolutamente permitido, ya que la verdadera definición de 'agudeza visual' es las letras pequeñas que pueden ser identificados correctamente.
Los resultados permiten al doctor juzgar hasta donde podían llegar la prescripción o los efectos de cualquier enfermedad (cataratas, retinopatía diabética, queratopatía, por nombrar justo 3 de muchas posibilidades) que serán descubiertas en posteriores partes del examen del ojo.
Un test de 'estereopsis' (visión doble o la habilidad de ver tridimensionalmente) puede ser dado el cual mida con precisión la percepción de profundidad y ayuda a evaluar como funcionan los dos ojos juntos.
También se puede realizar una prueba de visión de color. En mi experiencia, este es un test importante, ya que la investigación académica (incluyendo un estudio en el que yo participé mientras estaba en la escuela de optometría) muestra que la retinopatía diabética puede causar longitud de onda corta, defectos de visión de color de longitud de onda corta. De hecho, algunos investigadores creen que sutiles deficiencias de visión de color pueden preceder las etapas más tempranas de retinopatía diabética de meses a años.
Consistentemente he descubierto déficit de visión de color azul/amarillo en pacientes diabéticos de hace mucho tiempo sin retinopatía detectable oftalmoscópicamente, principalmente a través del uso de un perímetro automatizado de onda corta (swap), un test de campo visual sofisticado que aísla las funciones de los conos azul/amarillo de la retina (S-cones).
 Las reacciones de la pupila del paciente deberían ser evaluadas proyectando una luz brillante en cada ojo. Esto revisa la integridad neurológica de las conexiones entre el nervio óptico y el cerebro y muchas enfermedades del nervio óptico (incluyendo glaucoma avanzado y neuropatía óptica isquémica) pueden detectarse primero de esta forma.
A muchos diabéticos se les encuentra que tienen respuestas de pupila 'lentas' y esto sugiere algún grado de neuropatía autonómica afectando al nervio craneal.
Al paciente también se le pide que siga un objetivo que se mueve solamente con sus ojos, lo que permite al médico evaluar la función de los seis músculos extra-oculares y valore cualquier posible 'paresis' o doble visión de la parálisis del nervio diabético.
Consideramos algunos elementos centrales de un examen de ojos, incluyendo el historial, la agudeza visual, la movilidad ocular, la visión de color y las reacciones de la pupila. Aquí hay algunos componentes fundamentales adicionales. Se puede dar un test de visión periférica, el cual puede ser tan sencillo como detectar el número de dedos que el examinador está levantando o tan sofisticado como un test del 'campo visual' informatizado que determine más precisamente la extensión y sensibilidad de visión periférica de un paciente en relación con miles de otro pacientes (una normativa base de datos) todos los pacientes, diabéticos incluidos deberían revisarse su campo visual por un profesional regularmente, ya que la pérdida del campo de visión puede ser muy sutil hasta que haya ocurrido daño severo (como el glaucoma).
Tal prueba también representa la técnica menos cara e invasiva para evaluar la integridad de todo el campo visual (desde el ojo al cerebro) y descubrir serias enfermedades neurológicas.
En un momento dado, el paciente será 'refractado', el proceso a través del cual se determina una nueva prescripción de gafas (dime que elección de lente de mejor, elección 1 o elección 2). Ninguna parte de un examen de ojos es probablemente más frustrante para los pacientes que esta prueba:
 A veces, ninguna de las 2 elecciones es clara o ambas parecen idénticas. Anímate, esto es totalmente normal, el test intencionalmente fuerza al paciente a escoger entre elecciones desagradables o elecciones que parezcan virtualmente iguales. Además, ninguna respuesta cuenta mucho. El examinador está buscando consistencia y mostrará las mismas elecciones repetidamente (incluso aunque tu puedes no ser consciente de ello). Cuando se completa el test la prescripción casi siempre es correcta y la visión será tan clara con el paciente sea capaz de ver. Si el médico es un subespecialista, tal como un subespecialista de retina o glaucoma a quien tu médico regular te ha referido, la refracción puede o no ser hecha.
Algunos puntos sobre la “refracción” deberían ser de interés particular para los pacientes diabéticos. Cambios en el azúcar en sangre pueden tener un impacto dramático en tu prescripción, así que es importante que tu y tu médico sepan si tu control completo de azúcar en sangre es bueno y si tu nivel de azúcar en sangre del día del examen es alto, bajo o relativamente normal (como se refleje en las pruebas de glucosa en sangre en casa ese día).
Los cambios de prescripción dramáticos pueden ser el resultado de pobre control glucémico, que se debería corregir antes de tener una nueva prescripción de gafas o de lentillas.
Los diabéticos a veces tienen más dificultades de lo normal discriminando entre las varias elecciones presentadas durante la refracción. Esto puede ser debido a la pérdida de sensibilidad de contraste de la queratopatía, cataratas o retinopatía (yo personalmente prefiero realizar un test especializado de sensibilidad de contraste a los diabéticos).
Disminuciones en los miopes o aumentos en los hipermétropes, especialmente en un ojo más que el otro, son a menudo señales de que el paciente tiene un edema diabético de la mácula y deberían alertar al pacientey al médico de esta posibilidad.
 Todos los pacientes deberían examinarse los ojos por un 'slit lamp', un microscopio especializado que da al examinador una visión de los ojos sumamente magnificada. El paciente situa su barbilla en el reposa-barbillasy una luz brillante es dirigida a varias partes del ojo incluyendo la córnea y la conjuntiva, el iris, el cristalino, el vítreo anterior, el conducto lacrimal y los párpados. Esto permite al médico detectar cualquier tipo de catarata diabética, queratopatía, crecimiento anormal del vaso sanguíneo en el iris (la causa de glaucoma neovascular) o células sanguíneas que podrían mostrar hemorragia del vítreo.
Un tinte fluorescente puede ser puesto en los ojos, el cual es especialmente útil para detectar la queratopatía del epitelio corneal. La medida de la presión intraocular (tonometría) se puede realizar también con este instrumento un aparato parecido sostenido con la mano, o una máquina que suelta un 'soplo' de aire en la córnea. El examen del canal de drenaje interno del ojo, con una especializada, lentilla de espejo puede ser también realizada con este 'slit lamp' microscopio.
Se deberían poner gotas de ojos que dilaten las pupilas. Las gotas tardan típicamente 15 o 30 minutos en funcionar, causan visión borrosa y hacen a los pacientes más sensibles a la luz. Una vez que las pupilas están dilatadas, el ojo interno se examina una vez más con el 'slit' microscopio, con lentes de mano muy poderosas u otro instrumentos que permitan al médico visualizar el vítro posterior, el nervio óptico y la retina en detalle considerable.
Una combinación de las técnicas e instrumentos se usa a menudo para asegurar en totalidad.
El uso del microscopio slit lamp para visualizar la retina y el nervio óptico es muy importante porque el médico es capaz de usar tanto los ojos para examinar al paciente en estéreo (3-D), un rasgo que es crítico para evaluar el edema macular diabético, además del ahuecamiento nervio óptico por el glaucoma.
 El oftalmólogo puede recomendar otras pruebas dependiendo del diagnóstico particular del paciente, incluyendo fotografías del nervio óptico y la retina para documentar los descubrimientos en la línea de base y los capos posteriores, pruebas más sofisticadas del campo visual o la prueba de tinte de retina, llamada 'angiografía fluorescente' (un tinte fluorescente se inyecta en las venas del brazo del paciente y viaja a través de los vasos sanguíneos de la retina, que son fotografiados, permitiendo al médico evaluar la circulación de la retina). Después de que se han completado todos los tests, el oftalmólogo debería explicar sus hallazgos y las recomendaciones al paciente, detallada y comprensiblemente y asegurar que se contesten las preguntas del paciente. A veces el paciente puede ser remitido a un subespecialista oftálmico para posterior evaluación.
En la conclusión del examen del ojo, cada paciente debería conocer su diagnosis, ser informado de las diversas opciones de tratamiento disponible, así como el plan de tratamiento recomendado por el médico, el pronóstico para su condición y exactamente cuando debería examinarse el ojo de nuevo.
Se pone énfasis especial en los hallazgos relacionados con la afección del ojo diabético. El médico debería discutir la necesidad para la prescripción, particularmente en aquellos relacionados con la catarata diabética o retinopatía diabética. El paciente debería ser avisado de la presencia o ausencia de cualquier anormalidad del músculo del ojo debido a la neuropatía, así como de la presencia o ausencia de la queratoparía, catarata, glaucoma u otra neuropatía óptica en otra anormalidad de la retina.
Si se detecta la enfermedad del ojo diabético (o cualquier enfermedad del ojo) las recomendaciones del médico y el plan de tratamiento se debería explicar en detalle (las instrucciones escritas son ideales), se debería establecer la fecha de la siguiente cita (siempre un año o menos) y se debería enviar inmediatamente una carta a sus médicos describiendo los hallazgos del examen de ojos del paciente. Se deberían alentar y contestar todas las preguntas del paciente y estableces firmemente la disponibilidad del médico ante futuras preguntas.
El médico como poseedor de conocimientos y cuidando del paciente, debe conocer también sus límites si hay algún aspecto del cuidado del paciente con el que no este familiarizado o cómodo. Consultar a otro conocedores del cuidado de la salud del paciente diabético o remitir al paciente a otro médico que tenga más experiencia con un problema inusual o difícil no son signos de inexperiencia sino de excelente juicio profesional.
Cerraré este tema con algunas preguntas claras que veo que cada paciente con diabetes debería preguntar a su oftalmólogo.
Preguntas a su oftalmólogo
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¿Tiene experiencia con la diabetes y sus efectos en los ojos?
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¿Tiene usted (de otro médicos de su práctica) interés especial en la enfermedad del ojo diabético?
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¿Tengo yo algunos signos de ella?¿Tengo catarata, glaucoma, problemas de la córnea, retina o del músculo del ojo causados por la diabetes?
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| 4. |
¿Ha cambiado mi prescripción de gafas? Si es así, ¿es probable que sea causada por el control de azúcar en sangre?
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| 5. |
Si no tengo dolencia del ojo diabético, ¿cuándo quiere verme de nuevo?
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| 6. |
Si tengo dolencia del ojo diabético, ¿cómo me recomienda tratarla?¿Cuándo debo revisar mi estado de nuevo?¿Tiene experiencia con la cirugía o el tratamiento del láser para mi afección diabética? Si mi condición empeora, ¿me remitirá a un subespecialista?
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| 7. |
¿Tiene alguna recomendación en cómo evitar o reducir las complicaciones del ojo?
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| 8. |
¿Enviará un informe o su diagnóstico y recomendaciones a mis otros médicos?
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| 9. |
¿Le gustaría que pidiera a mi médico diabetológico que le envíe algún informe de sus hallazgos y recomendaciones? |
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